Asuhan Keperawatan Lansia pada
Klien Lansia Oma. T
dengan masalah Aktivitas dan latihan
Pengkajian
1.1.Pengumpulan data
a.
Data
biografi klien
·
Nama
: Ny.Tiamah
·
Tempat
dan Tanggal lahir :Jakarta, 3 november 1953
·
Pendidikan
terakhir :SMP
·
Agama :
Islam
·
Status
perkawinan :menikah
·
TB/BB :155 cm /90kg
·
Penampilan
umum : Tubuh gemuk, ramah, lemah
·
Ciri-ciri
tubuh :Sulit berjalan , rambut mulai memutih
banyak (
beruban)
·
Alamat
: Jl. Cinta, 2/ FJakarta Pusat
·
Orang
yang dekat dihubungi :Ny.
Tuti
·
Hubungan
dengan klien : Anak Kandung
b.
Riwayat
keluarga
c.
Riwayat
pekerjaan
Pekerjaan saat ini sampai oma T menderita
asam urat adalah sebagai ibu rumah tangga,beliau tidak banyak beraktifitas di
karenakan penyakitnya ini
d.
Riwayat
lingkungan hidup
Klien mempunyai 5 orang anak. Akan tetapi klien tinggal dirumah dengan
salah satu anaknya. Kamar klien cukup rapi, bersih, tidak ada barang-barang
yang berserakan dan tingkat kenyamanan dan privasi cukup terjamin. Klien
mempunyai tongkat sebagai alat bantu berjalan.
e.
Riwayat
rekreasi
Klien mengatakan sering jalan-jalan bersama anak dan
anggota keluarga lainnya untuk bercengkrama mengisi waktu luang bersama. Klien
sangat senang ketika salah satu anak atau anggota kelurganya dapat meluangkan
waktunya dan klien merasa memiliki kesempatan untuk hidup yang lebih baik.
f.
Sistem
pendukung
Rumah salah satu anaknya klien, tidak memiliki seorang
tenaga perawat. Karena didalam keluarganya, klien masih bisa diurusi dan
ditngani oleh keluarga hanya masalah yang dihadapi klien hanya terjadi gangguan
pada saat Berjalan
dan keluarga tidak terlalu mempermasalahkannya.
g.
Status
kesehatan
Sejak 3 bulan yang lalu klien jarang keluar rumah, karena
ketika ditanya klien tidak bisa bergerak bebas. Saat ia berjalan baik itu berjalan dekat
ataupun jauh suka terasa nyeri pada anggota gerak tubuhnya,. Oleh karena itu klien malu dan tidak berdaya dengan
kondisinya akan tetapi sementara anggota keluarga yang lain tidak
mempermasalahkannya, karena hal itu wajar bagi lansia pada umumnya.
h.
ADL (Activity Daily Living)
Berdasarkan
indeks Katzs, pemenuhan kebutuhan aktivitas harian klien (ADL) diberikan nilai
B, karena berdasarkan pengamatan mahasiswa klien mampu memenuhi kebutuhan
makan, berpakaian, tetapi tidak mampu melakukan mobilisasi secara mandiri.
Kebutuhan
mobilisasi terganggu karena nyeri pada sendi dan kegemukan.
Pengkajian
psikologis klien meliputi sebagai berikut:
ü
Persepsi klien terhadap penyakit: klien
merasa tidak berdaya dan malu dengan kondisinya karena tidak bias beraktivitas
secara mandiri
ü
Konsep diri : konsep diri klien tidak
baik, kadang klien tidak mampu memandang
dirinya secara postif dan tidak mau menerima kondisinya.
ü
Emosi klien : Stabil
ü
Kemampuan Adaptasi : kemampuan klien
dalam beradaptasi kurang baik, hal ini dikarenakan kondisi klien sulit beraktivitas
dan sulit berjalan
ü
Mekanisme Pertahanan diri : klien jarang
berkumpul di luar karena kondisinya yang sulit berjalan
i.
Tinjauan sistem organ
·
Keadaan umum : baik
·
Tingkat kesadaran : CM (compos mentis)
·
Skala Koma Glasgow (GCS) :15
·
Tanda-tanda vital : nadi 90 x/menit, suhu 360 C,
RR 20 x/menit, TD
130/80
j.
Sistem Kardiovaskuler
|
1.
|
Inspeksi
|
Keadaan umum terlihat baik
|
|
2.
|
Palpasi
|
Frekuensi jantung cepat
|
|
3.
|
Perkusi
|
Tidak ada suara redup, pekak, atau
suara abnormal lain
|
|
4.
|
Auskultasi
|
Irama jantung cepat teratur
|
k.
Sistem Pernafasan
·
Inspeksi :
dada kanan dan kiri terlihat simetris, pergerakan otot dada (-)
·
Palpasi :
tidak ada pembesaran abnormal, iktus kordis teraba
·
Perkusi :
suara paru kanan dan kiri sama serta seimbang
·
Auskultasi : suara pekak, redup, dan wheezing (-)
l.
Sistem Integumen
·
Inspeksi : tekstur kulit kendur, keriput, terdapat pembengkakan pada kedua
lutut
·
Palpasi :
terdapat pembengkakan pada kedua lutut, turgor kulit baik
m. Sistem
Perkemihan
Klien
mengatakan biasa buang air kecil dikamar mandi. Tetapi setelah menderita nyeri
sendi berkemih dilakukan diatas tempat tidur menggunakan baskom, 3-4 kali/hari,
jumlah buang air kecil kurang lebih 300 cc. klien tidak mengalami inkontinensia
urin
n.
Sistem Muskuloskeletal
Rentang
pergerakan sendi klien kurang baik, klien sulit berjalan, kemampuan
beraktivitas terbatas, dibantu oleh anaknya. Terdapat peradangan pada kedua
lutut.
Derajat
kekuatan otot:
|
Skala
|
Persentase Kekuatan Normal (%)
|
Karakteristik
|
|
0
|
0
|
Paralisis
sempurna
|
|
1
|
10
|
Tidak
ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
|
|
2
|
25
|
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
|
|
3
|
50
|
Gerakan
yang normal melawan gravitasi
|
|
4
|
75
|
Gerakan
penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
|
|
5
|
100
|
Kekuatan
normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh
|
o.
Sistem Endokrin
Klien
mengatakan tidak menderita kencing manis. Pada pemeriksaan palpasi tidak teraba
adanya pembesaran kelenjar
p.
Sistem Imunitas
Klien
mengatakan belum pernah diimunisasi, tidak mempunyai riwayat alergi, dank lien
mengatakan tidak mengetahui mengenal riwayat penyakit berkaitan dengan
imunisasi
q.
Sistem Gastrointestinal
Klien
hanya mengkonsumsi makanan yang ada didapur. Klien sering makan jeroan yang
sampai sekarang menjadi kebiasaan yang nantinya akan memperparah kondisinya.
Saat sakit porsi makan klien habis ½ porsi dengan keluhan mual. Makan sehari 3
kali. Berat badan klien sekarang 90 kg Tinggi badan 155 cm. gigi klien sudah
ompong (tinggal gigi seri atas 1 dan gigi seri bawah 2).
r.
Sistem Reproduksi
Klien
mengatakan punya anak 5 dari pernikahannya, riwayat menopause sekitar 35 tahun
lalu.
s.
Sistem Persyarafan
Status
mental klien baik dengan emosi yang stabil. Respon klien terhadap pembicaraan
baik dengan kemampuan bicara normal dan jelas, suara pelo (-), bahasa yang
digunakan adalah bahasa betawi dan bahasa Indonesia. Penglihatan agak kabur,
klien mampu melihat dalam jarak pandang kurang lebih 50 meter. Kemampuan
pendengaran agak menurun sehingga lawan bicara harus berbicara agak keras
supaya klien mendengar. Klien mengeluh nyeri pada sendi dan peradangan pada
kedua lututnya.
t.
Status kognitif/afektif/sosial
·
Status fungsional: Indeks Barthel (Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-Hari):
|
Aktifitas
|
Score
|
|
Makan
0 = Bantuan penuh 5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet 10 = independent |
5
|
|
Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan 5 = independent (menggunakan shower) |
0
|
|
Berdandan
0 = Perlu bantuan 5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur |
5
|
|
Memasang
Baju
0 = Dengan bantuan 5 = Dengan bantuan 50% 10 = independent (mengancing baju, restleting) |
10
|
|
Buang
Hajat (buang air besar)
0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema) 5 = Kadang tidak tertahan 10 = Dapat mengontrol |
10
|
|
Buang
Air Kecil
0 = Menggunakan kateter 5 = Kadang ngompol 10 = Bisa mengontrol |
10
|
|
Ke
Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh 5 = Butuh Bantuan 50% 10 = independent (menghidupkan, dressing, wiping) |
5
|
|
Berpindah dari
kursi roda ke tempat tidur
0 = Bantuan penuh 5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu 10 = Bantuan minimal 1 orang 15 = independent |
5
|
|
Berjalan
di jalan yang datar
0 = immobilisasi 5 = Selalu menggunakan kursi roda 10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang 15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards |
5
|
|
Berjalan
di tangga
0 = Bantuan penuh 5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid) 10 = independent |
0
|
|
TOTAL
(0 - 100)
|
55
|
Ket Penilaian : 0 – 20 : Ketergantungan penuh
21 – 61 : Ketergantungan berat/sangat
tergantung
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91
– 99 : Ketergantungan ringan
100
: Mandiri
·
Pertanyaan
(Short Portable MentalStatus Questionaire):
|
Benar
|
Salah
|
Nomor
|
Pertanyaan
|
Jawaban
|
|
√
|
1
|
Tanggal
berapa hari ini ?
|
05 November 2013
|
|
|
√
|
2
|
Hari
apa sekarang ?
|
Jumat
|
|
|
√
|
3
|
Apa
nama tempat ini ?
|
Rumah
|
|
|
√
|
4
|
Dimana
alamat anda ?
|
Jl.
Cinta
|
|
|
√
|
5
|
Berapa
umur anda ?
|
90
tahun
|
|
|
√
|
6
|
Kapan
anda lahir ?
|
1953
|
|
|
√
|
7
|
Siapa
presiden Indonesia ?
|
SBY
|
|
|
√
|
8
|
Siapa
presiden Indonesia sebelumnya ?
|
Tidak
tau
|
|
|
√
|
9
|
Siapa
nama ibu anda ?
|
Tiamah
|
|
|
√
|
10
|
Kurangi
3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun
|
17,
15, 14, 11, 8
|
|
|
JUMLAH Benar
: 7
Salah
: 3
|
||||
Interpretasi
:
Salah 0 – 3 : Fungsi
intelektual utuh
Salah
4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah
6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah
9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari
hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan
hasil 7 benar dan 3 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny.m masih
Utuh.
·
MMSE (Mini Mental Status Exam)
|
No
|
Aspek
Kognitif
|
Nilai
maksimal
|
Nilai
Klien
|
Kriteria
|
|
1
|
Orientasi
|
5
|
4
|
Menyebutkan
dengan benar :
Tahun : 2013
(Benar)
Musim : hujan
(Benar)
Tanggal : 05
(Salah)
Hari : Jumat
(Benar)
Bulan : november (Benar)
|
|
2
|
Orientasi
|
5
|
5
|
Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia (Benar)
Propinsi : DKI Jakarta (Benar)
Kabupaten/kota :
Jakarta (Benar)
Panti :-
Wisma:-
|
|
3
|
Registrasi
|
3
|
3
|
Sebutkan
3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab : kursi, meja, kertas
1. kursi
2. mej
3. kertas
|
|
4
|
Perhatian
dan kalkulasi
|
5
|
2
|
Meminta
klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban
:
1.
93
2.
86
3.
79
4.
72
5.
65
|
|
5
|
Mengingat
|
3
|
3
|
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
|
|
6
|
Bahasa
|
9
|
7
|
Menanyakan
pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut).
Minta
klien untuk mengulangi kata berkut :
“
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien
menjawab :tidak ada, jika dan tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
1.
Ambil kertas ditangan anda
2.
lipat dua
3.
dan taruh dilantai
Perintahkan
pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup
mata anda”
Perintahkan
kepada klien untuk menulis kalimat dan menyalin gambar.
|
|
Total nilai
|
30
|
24
|
||
Interpretasi
hasil :
24
– 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 :
gangguan kognitif sedang
0
- 17 : gangguan kognitif berat
·
APGAR
Keluarga :
|
Saya
puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya (adaptasi)
|
Selalu : 2
Kadang
– kadang : 1
Tidak
Pernah : 0
|
|
Saya
puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya ( hubungan)
|
Selalu :
2
Kadang – kadang : 1
Tidak
Pernah : 0
|
|
Saya
puas bahwa keluarga teman (saya) menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas ( Pertumbuhan )
|
Selalu : 2
Kadang
– kadang : 1
Tidak
Pernah : 0
|
|
Saya
puas dengan cara keluarga teman (saya) mengekspresikan afek dan berespons
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai. (Afek).
|
Selalu :
2
Kadang – kadang : 1
Tidak
Pernah : 0
|
|
Saya
puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama – sama.
|
Selalu : 2
Kadang
– kadang : 1
Tidak
Pernah : 0
|
Nilai APGAR Keluarga : 8 yang berarti
disfungsi keluarga minimal atau tidak ada
u.
Data Penunjang
Hasil
pemeriksaan asam urat 8,4 mg/dl
ASUHAN
KEPERAWATAN NY. T DENGAN OSTEOATRITIS
·
Pengkajian
|
DATA SUBJEKTIF
|
DATA OBJEKTIF
|
|
Klien
mengeluh nyeri pada saat kedua lututnya digerakan
Klien
mengatakan kekauan sendi pada pagi hari
Klien
mangatakan kesemutan pada kedua kaki
Klien
mengatakan terkadang merasa kehhilangan sensasi pada jari-jari
Klien
mengatakan kondisi nya semakin parah jika ia makan jeroan
Klien
mengatakan sulit berjalan dan beraktivitas, dan membutuhkan bantuan dari
keluarganya untuk bergerak
|
Tanda-tanda
vital
·
TD : 130/80 mmHg
·
Nadi : 80 x/menit
·
RR : 20 x/menit
·
Suhu : 36,5 oC
Skala
nyeri : 4
BB
: 90 kg , TB : 155 cm
Klien
terlihat gelisah
Klien
terlihat memegangi area nyeri
Klien
terlihat dibantu oleh keluarga dalam aktivitasnya
Klien
terlihat ksuliatn merubah posisi tubuhnya
Pemeriksaan
penunjang
·
Asam urat : 8,4 mg/dl
|
·
Analisa Data
|
DATA FOKUS
|
PROBLEM
|
ETIOLOGI
|
|
DS
:
Klien
mengeluh nyeri pada saat kedua lututnya digerakan
Klien
mengatakan kekauan sendi pada pagi hari
Klien
mangatakan kesemutan pada kedua kaki
DO
:
Tanda-tanda
vital
·
TD : 130/80 mmHg
·
Nadi : 80 x/menit
·
RR : 20 x/menit
·
Suhu : 36,5 oC
Skala
nyeri : 4
BB
: 90 kg , TB : 155 cm
Klien
terlihat gelisah
Klien
terlihat memegangi area nyeri
Pemeriksaan
penunjang
·
Asam urat : 8,4 mg/dl
|
Nyeri
akut
|
Penurunan
fungsi tulang
|
|
DS
:
Klien
mengatakan terkadang merasa kehhilangan sensasi pada jari-jari
Klien
mengatakan kondisi nya semakin parah jika ia makan jeroan
Klien
mengatakan sulit berjalan dan beraktivitas, dan membutuhkan bantuan dari
keluarganya untuk bergerak
DO
:
Tanda-tanda
vital
·
TD : 130/80 mmHg
·
Nadi : 80 x/menit
·
RR : 20 x/menit
·
Suhu : 36,5 oC
Skala
nyeri : 4
BB
: 90 kg , TB : 155 cm
Klien
terlihat gelisah
Klien
terlihat memegangi area nyeri
Klien
terlihat dibantu oleh keluarga dalam aktivitasnya
Klien
terlihat ksuliatn merubah posisi tubuhnya
Pemeriksaan
penunjang
·
Asam urat : 8,4 mg/dl
|
Hambatan
mobilitas fisik
|
Gangguan
muskuloskletal
|
·
Diagnosa Keperawatan
|
No
|
Daignosa Keperawatan
|
Tgl Ditemukan
|
Tgl Teratasi
|
Paraf
|
|
1
|
Nyeri
akut b.d Penurunan fungsi tulang
|
|
|
|
|
2
|
Hambatan
mobilitas fisik b.d Gangguan
muskuloskletal
|
|
|
|
